D. Direkt Yutma Terapi Yöntemleri
Doğrudan yutma terapi yöntemleri yutma fizyolojisini değiştiren egzersizleri içermektedir.
Bu yöntemler çeşitli yönergelere uyma yeteneğini gerektirir ve bu nedenle bilişsel veya dilsel problemi olan hastalarda kullanılması zordur
Manevralar
Yutma manevraları, yutma terapisi sırasında farenksin motor kontrolünün belirli bir yönünü etkilemek için geliştirilmiş, gönüllü olarak yapılan egzersizlerdir. Yutma fizyolojisine doğrudan etki eder.

Yutma manevralarının hiçbiri ağrılı bir süreç değildir, ancak her bir yutma manevrası yapılması sırasında biraz daha yavaş yutmayı gerektirmektedir. Normal yutmaya göre daha fazla kas eforu gerektirirler, bu yüzden yaşlılarda kullanımı zor olabilmektedir.
6 gruba ayrılmaktadır:
 1. Shaker’s Egzersizi
Shaker Egzersizi, , boyun fleksör (içe büken) kaslarının *izotonik ve **izometrik kontraksiyonlarından oluşan, üst özefageal sfinkter (UES) açılmasında sorun olan Yutma bozukluğu (Disfaji) hastalarında kullanılan bir yöntemdir.
Bu hastalarda UES açılması zamanında olmadığından hipofarengeal rezidünün artması ve aspirasyonu söz konusudur. Bu egzersiz, krikofarengeal gevşeme ile birlikte, UES’in açılmasını; havayolunun daralıp korunmasını sağlayan hyolarengeal kompleksi yukarı ve ileri hareket ettirmek için ilgili kasları geliştirmeye odaklanır.  
Egzersiz sonucunda suprahyoid kasların gücü; larenks ve hyoid kemiğin anterior hareketi artar, krikofarengeal açılım artarak UES’in açılmasını sağlar.

2. Masako (Dil Tutma) Yutma Manevrası
Yutma terapisinde kullanılan Orofarengeal egzersiz tekniğidir. Bu egzersiz dil kökünün retraksiyonunu, üst farengeal konstriktörün kontraksiyonunu güçlendirir. Posterior farengeal duvar hareketinde ve dil kökü retraksiyonunda azalma gözlenen Yutma bozukluğu (Disfaji) hastalarında kullanılması uygundur. Temel olarak bu iki yapı arasındaki teması güçlendirerek, bolusu farenks içine itme basıncını artırır
3. Mendelshon Yutma Manevrası
Yutma terapisinde Mendelshon manevrası, azalmış larengeal elevasyon ve sınırlı krikofarengeal açılımı tedavi etmek üzere yutmanın en tepe noktasında hyolarengeal elevasyon süresinin istemli olarak uzatılmasını gerektiren bir manevradır.

Bu manevra; Hyoid ve larenksin elevasyonunu ve anterior hareketini arttır. Posterior farenks duvarın daha kuvvetli ve uzun süreli kasılmasını sağlar. Krikofarengeal kasların açılış süresini ve genişliğini artırır. Böylece UES açılımı kolaylaşır

4. Eforlu Yutma Egzersizi
Yutma bozukluğu (Disfaji) Hastasının yutma sırasında ekstra güç harcayarak (ıkınıyormuş ya da ağır bir şey kaldırıyormuş gibi) yutmasına “eforlu” yutma Egzersizi denir. Bolusun özefagusa geçişini kolaylaştırmak, farengeal rezidüyü azaltmak, dil kökü retraksiyonunu ve yutkunma süresini arttırmak amaçlı; azalmış dil kökü retraksiyonu, yutma sırasında azalmış farengeal basınç ve vallekülada rezidüsü olan Yutma bozukluğu (Disfaji) hastaları için önerilmektedir.

5. Dirençli Chin Tuck Yutma Egzersizi;
Bu yutma egzersizi Shaker egzersizinin modifiye edilmiş halidir. Sırtüstü uzanması mümkün olmayan Yutma bozukluğu (Disfaji) hastaları için geliştirilmiş olan bu egzersizde hasta sandalyeye oturur. Bu egzersizde Yutma bozukluğu (Disfaji) hastasının topu mandibula ile sternum arasına yerleştirmesi istenir.

Egzersizin izometrik komponenti için Yutma bozukluğu (Disfaji) hastalarından topu maksimum kuvvette çene ile sternum arasında sıkıştırması belirlenmiş bir süre sıkıştırması ve sonrasında aynı sürede dinlenmesi istenir.

İzotonik komponenti için ise Yutma bozukluğu (Disfaji) hastalarından yavaş bir şekilde yapabildikleri maksimum kuvvette topu çene ile sternum arasında sıkıştırıp bırakmaları istenir.

Yapılan çalışmalarda bu egzersizin Shaker Manevrası ile aynı etkiyi gösterdiği, suprahyoid kasların aktivitesini artırdığı ve baş ve boyun fleksiyonunu içerdiğinden aynı kasların aktif olarak çalıştığı bulunmuştur.

6. Supraglottik ve Super – Supraglottik Yutma Egzersizi
Yutma terapilerinden Supraglottik yutma, besinin ağza alınıp bolus haline getirildikten sonra yutmadan önce derin bir nefes alınıp tutulması, bolusun transformasyonu ve yutulması sırasında nefesin tutulmaya devam edilmesidir. Yutmadan hemen sonra yeniden nefes alınmadan öksürülür. Diğer bir deyişle yutma öncesi ve sırasında hava yolunu kapalı tutma süresini istemli olarak uzatarak hava yolunun korunması sağlanır, aspirasyon önlenir.
Bu yutma manevrasında yutma sırasında hava yolu koruması vurgulanmaktadır

Yutma bozukluğunun daha ağır olduğu hastalarda supraglottik yutma tekniğinin bir üst seviyesi olan süper-supraglottik yutma manevrası kullanılır.  Aşamaları supraglottik yutma manevrası ile aynı olup Yutma bozukluğu (Disfaji) hastalarından nefesi tutarken daha çok çabalaması ve yutkunurken daha kuvvetli bir şekilde yutulması istenir. Nefes tutma sırasında artan çaba, aritenoidleri epiglotisin tabanına ileriye doğru eğer ve yalancı vokal kıvrımları çeker, genellikle hava yolu girişlerini vokal kıvrımların üstünde tamamen kapatır

E. İndirekt Terapi Yöntemleri
1. Oral-Motor Egzersizler
Yutma terapisinde kullanılan Oral-Motor egzersizler Merkezi sinir sistemi problemlerine bağlı olarak gözlenen konuşma ve yutma bozukluklarında özel masaj teknikleri, elektrik stimülasyonu ve manüel terapi teknikleri ile ağız içi ve çevresi kasların uyarılması amaçlanır.

a. Dil Hareket Aralığı Egzersizleri
Amaç: Oral geçişi geliştirme (bolus oluşturma, tutma, bolusu dişlere yönlendirme). Dil bolus oluşturma, bolus transferi ve çiğneme fonksiyonu esnasında en önemli role sahiptir. Çiğneme fonksiyonu molar (Azı dişler) bölgede gerçekleşmektedir. Besini bu bölgeye taşıyan ve öğütülmesi için molar bölgede tutulmasını ve pozisyonlanmasını sağlayan yapılar dil ve yanaklardır.

Öğütme işlemi sırasında dilin lateral ve rotasyonel hareketleri ve yanak kaslarının da yardımıyla besin molar bölgede tutulur, döndürülür ve öğütülür. Ayrıca öğütülmüş besinin yutmanın ikinci aşaması olan farengeal bölgeye taşınması işlevini de dil sağlar. Oral fazda Yutma bozukluğu (Disfaji) yaşayan hastalarda uygulanarak dilin hareketlerini normalleştirerek oluşan bolusu geriye atmayı sağlamayı hedefleyen egzersizlerdir.

b. Dudak egzersizleri
Amaç: Üst ve alt dudak oral kavitenin girişini kapatan vana görevini sağlar. Gıda ve salyanın dışarı akmasını önler. Ağza alınan besinin ağız içinde tutulabilmesinde görev alırlar. Oluşturulan bolusun geriye itilmesi için ağız içi basınç oluşumunu sağlar. Dudak egzersizleri, Oral fazda Yutma bozukluğu (Disfaji) yaşayan hastalarda dudağın işlevini tam yapmasını sağlamayı hedefler.

 d. Çene Hareketi Egzersizleri
Amaç: Lokmayı ağza alabilme, rotasyonel çiğnemeyi sağlama, pediatride palpasyonel yutmayı sağlama olarak sayılabilir. Çene hareketi egzersizleri, Oral fazda Yutma bozukluğu (Disfaji) yaşayan hastalarda çiğnemeyi sağlayarak bolus oluşumunu ve dişlerin ve yanakların diğer işlevlerini doğru şekilde yerine getirmesini hedefler.
 e. Damak
Öğütülmüş besinin dil ile geriye iletilmesi esnasında basıncın ayarlanmasına yardımcı olup yumuşak damağın da yutma refleksinin tetiklenmesiyle elevasyonu ile lokmanın nazal kaviteye geçmesini engellemektir.

Kinezio Bantlama
Kineziyo bantlama tekniği 1973 yılında Dr. Kenzo Kase tarafından geliştirilmiştir. Kineziyo bant, cildin özelliklerini yansıtacak şekilde geliştirilmiştir ve kalınlığı cildin epidermis tabakasına, esnekliği insan cildinin elastik özelliklerine benzer.
Yutma terapisinde Kinezyo Bantlama  uygulamalarının temel modeli kaslara inhibisyon veya fasilitasyon amaçlı uygulamalardır. Yutma bozukluğu (Disfaji) yaşayan hastalarda Uzunlamasına elastik özelliği olan  kinezyo bant ilk yapıştırıldığı başlangıç kısmına doğru bir çekim uygulayacaktır. Buna  “recoil etkisi” denilir. Yutma terapisinde kullanılan Kinesio bant kasın fizyolojik kasılma yönünün tersine doğru (yani insersiyodan (sonu) origoya (başlangıç) doğru yapıştırılırsa), kullanılırsa kasılmayı önler, tersine kullanılırsa kasılmayı sağlar.

Savaş Çelik

Uzm. Dil ve Konuşma Terapisti