CP, beynin hızlı geliştiği dönemlerde non-progresif(ilerleyici olmayan) bir travmaya maruz kalması sonucu, vücut duruşu ve/veya hareketlerinde ortaya çıkan kalıcı fakat ilerlemeyen bozukluklar olarak tanımlanabilir (Vargün ve ark. 2004). CP’nin bazı semptomları kas zayıflığı ya da gevşekliği, aşırı istemsiz hareketler, vücut duruşunda dengesizlik ve kasılmadır (Öztürk ve ark. 1999). Gelişmiş ülkelerde CP’nin görülme sıklığının 1000 doğumda bir ile dört arasında değiştiği bilinmektedir(Vargün ve ark. 2004, Öztürk ve ark. 1999).

CP’lilerin sınıflaması genellikle motor bozukluğa ve ekstremite tutulumuna göre yapılmaktadır (3): Motor bozukluğa göre: 1. spastik CP (kas tonusunda artma), 2. Diskinetik CP (khoreik, athetoid, distonik hareketler) ve 3. ataksik CP (hareketlerde koordinasyon bozukluğu, hipotonik) şeklindedir. Ekstremite tutulumuna göre ise 1. quadriplejik CP (dört ekstremite eşit etkilenmiş), 2. diplejik CP (alt ekstremiteler daha fazla tutulmuş), 3. Paraplejik CP (alt ekstremiteler tutulmuş, üstler sağlam) ve 4. Hemiplejik CP (vücudun bir yanı tutulmuş, ancak tutulum kolda daha fazla) şeklindedir (Öztürk ve ark. 1999).

CP’li çocukların günlük bakımı, özellikle beslenmelerindeki zorluklar, ebeveynler ve bakıcıları için büyük problemlere yol açmaktadır. Nörogelişimsel problemli çocukların anneleri, bu çocukları beslemek için günde ortalama 3 saat harcarken, normal çocukların anneleri sadece 0.8 saat harcamaktadır. Ancak bu kadar uğraş bile CP’li çocukların yeterli büyüme-gelişmesini sağlayamamaktadır (Vargün ve ark. 2004).

Yapılan çalışmalarda, CP’li çocuklarda beslenme problemleri görülme sıklığı %30-90 arasındayken malnütrisyon (Kötü beslenme) oranı %90’lara ulaşmaktadır (9). Öztürk ve Ark. 44 CP’li çocuk üzerinde yaptığı araştırmada araştırmaya alınan 44 CP’li çocuğun 23’ünde (% 52.3) değişik derecelerde Oral Motor koordinasyon bozukluğu vardı. Bu oranın quadriplejik CP’lerde (% 86.7) diğerlerine göre daha yüksek olduğu gözlendi. Yine Stallings ve arkadaşlarının 142 Quadriplejik CP’li çocukla yaptıkları bir araştırmada, bu çocukların 119’unda değişik derecelerde Oral Motor koordinasyon bozukluğu olduğunu ortaya koymuşlardır (Öztürk ve ark. 1999).

En sık karşılaşılan beslenme problemleri oral-motor koordinasyon, yutma ve özofageal işlevin fonksiyonel motor bozuklukları ana başlığı altında toplamak mümkündür. Sıvı ve/veya katı besinleri bolus formasyonu haline getirmede güçlükler ve yutma güçlükleri orofaringeal yutma Bozukluğu alt başlığı altında bulunmaktadır. Mevcut sınıflandırmaya oral-motor fonksiyon bozukluklar adı altında anılan, emme, çiğneme ve dil hareketi problemleri, yutma diskoordinasyonu (aspirasyona yol açan laringeal penetrasyon eşlik edebilir), ve faringoözofageal diskinezi de eklenebilir. Bu problemlere bağlı gelişebilecek komplikasyonlar, yaşam kalitesini de olumsuz yönde etkilemektedir. Bu beslenme problemleri tedavi edilmediği takdirde, yetersiz beslenme ve büyüme-gelişme geriliğine yol açarak morbidite (Hastalık oranı) ve mortaliteyi (Ölüm oranı) olumsuz yönde etkilemektedir (Vargün ve ark. 2004).

Oral-motor ve yutma Bozukluğuna bağlı tipik semptomlardan biri uzamış beslenme zamanlarıyla birlikte yetersiz beslenmeye yol açan aşırı ağızdan dışarı taşırmadır. Yemek sırasında özellikle sıvı alımında öksürük ve tıkanma nöbetleri de oral-motor yetersizliklerin bir belirtisidir. Beslenme bozuklukları ile ilgili komplikasyonlar sonrasında hastalarda yetersiz alım, aspirasyona bağlı olarak büyüme-gelişme geriliği, özofajite bağlı üst gastrointestinal sistem kanaması ve özofageal striktür gelişebilir  (Vargün ve ark. 2004).

Oral motor koordinasyon bozuklukları:

Hipotoni

Zayıf emme

Dil lateralizasyon yokluğu

Sürekli dil itme

Tam olmayan dudak kapanması

Çiğneme problemleri

Nörolojik gelişim eksikliği

Sürekli emme

Tonik ısırma

Hiperaktif öğürme refleksi

Koordine olmayan yutma (Erkin ve ark. 2005).

CP’li çocuklar hipotoni, dil lateralizasyonunun olmayışı veya gecikmesi, sürekli olarak dilin itilmesi veya dilin retraksiyonu, ye­tersiz dudak kapanması, çiğneme hareketlerindeki yetersizlik gi­bi nedenlerle gıdayı bolus haline dönüştüremez ve farinkse doğ­ru itemez. Böylece yutmanın oral hazırlama ve oral transport fa­zı etkilenir. Oral motor fonksiyon bozukluğu nedeniyle oluşan yutma bozukluğu özellikle katı gıdaların alınması problemli olduğundan aileler ezilmiş veya püre kıvamında ya da sıvı gıdaları tercih eder. (Erkin ve ark. 2005).

Gastrointestinal Sistem Problemleriyle İlişkili Semptom veya Bulgular

Persistan olarak emme

Çiğneme problemleri

Diş problemleri

Yutma Güçlüğü

Salya akması

GÖRH (Reflü)

Öğürme, öksürük, tıkanma Aspirasyon

Bağırsak motilite bozukluğu ve konstipasyon (Erkin ve ark. 2005).

Emme Güçlüğü veya Sürekli Olarak Emme işlemi Yapılması

En primitif(ilk  oluşan) oral hareket emmedir. Sağlıklı çocuklar büyüdükçe emme refleksi inhibe olur, yerini dişleri ile gıdaları koparma ve çiğneme hareketi alır. CP’li çocuklarda, SSS’i matürasyonu(olgunlaşma) tamamlanmadan önce hasarlandığı için, primitif refleks paternlerin inhibisyonu gecikir, böylece emme refleksi geç inhibe olur. Bu durumda çocuklar katı gıdalarla beslenebile­cek yaşta olmasına rağmen, bunu başaramazlar (Erkin ve ark. 2005).

Çiğneme Problemleri

CP’li çocukların dil ve çene ha­reketlerinin santral paternleri emme şeklinde olduğundan bolu­sun oluşturulması ve hareket ettirilmesi bozuktur. CP’li hasta­larda dil ve lateral çene hareketleri limitlidir, normal çiğneme ha­reketi yapılamaz (Erkin ve ark. 2005).

Diş Problemleri

Dudak, dil ve yanak kaslarının anormal koordinasyonu uzun süreçte ağız solunumuna neden olur. Maksiller orbikularis oris (Üst çene dudak) kasının üst dudağı kapatmadaki yetersizliğinden dolayı üst dişlerde ileri itim söz konusudur. Çiğneme kasları hipertonik olduğunda mandibula (alt çene) geride konumlanır. Dil itme, baş pozisyonu ve anormal yutkunmaya bağlı olarak açık kapanış mevcuttur. (Erkin ve ark. 2005).

Salya Akması

Salya akması CP’li çocukların yaklaşık %10’unda görülen ve sosyal sıkıntıya yol açan önemli bir problemdir. Oral motor problemi olan CP’li ço­cuklarda yutma bozukluğu oluştuğu için, tükürük ağız boşluğunda birikir. Ağız kapanması da tam olmadığından tükürük dışarı akar. Fasial tonusun azalması ve baş tutmanın gecikmesi de yerçekiminin etkisiyle tükürüğün ak­masına yardımcı olur. (Erkin ve ark. 2005).

Orofasial kaslar ve nörolojik sistem matür (olgunlaştıkça) oldukça, salya ak­ması azalır. Uygulanacak elektro terapi yöntemiyle Orofasial kaslar uyarılarak gelişimi sağlanıp salya akması önlenebilmektedir.

Gastroözofageal Reflü Hastalığı (GÖRH)

GÖRH gastrik içeriğin distal özofagusa doğru patolojik reflüsü sonucu ortaya çıkan semptomatik klinik durumları ya da histopatolojik değişiklikleri tanımlar. (Erkin ve ark. 2005).

Öğürme, Öksürük, Tıkanma, Boğulma

Öğürme, öksürük, tıkanma; oral kaviteyi temiz tutmayı amaç­layan doğal koruyucu yanıtlardır. Eğer yemek esnasında öksürük veya öğürme oluyor ve birkaç haftadan fazla devam ediyorsa, bu ciddi bir sinyaldir ve acil değerlendirme gerektirir. Öğürme immatür veya patolojik oral motor transport, artmış kas tonusu ve öğrenilmiş reddet­me (dolayısıyla yutma bozukluğu) ile ilgili olabilir (Erkin ve ark. 2005).

Aspirasyon

Havayoluna yabancı madde veya gıdaların girdiğini gösterir. Orofarinks, larinks veya trakeanın motor koordinasyonunun etki­lendiği, yutma bozukluğunun olduğu CP’li çocuklarda tekrarlayıcı aspirasyon riski yüksektir. Havayolunda gıdaların birikmesi irritasyon ve inflamasyona neden olur. Aspirasyonun sıklık ve miktarına bağlı olarak, çocukta rekürren(tekrarlayan) pnömoni (Zatürre), bronşit, veya trakeit ge­lişebilir. Ne yazık ki bazı çocuklar öksürük, öğürme, tıkanma gibi herhangi bir koruyucu cevabı uyarmadan aspire ederler; bu “ses­siz aspirasyon” olarak adlandırılır. (Erkin ve ark. 2005).

Yiyeceğe İlgisizlik ve Yiyecek Reddi

CP’li çocukların bir kısmı acıkmış gibi davranır ama birkaç ısı­rıktan sonra yemeyi reddeder. Yutma bozukluğundan muzdarip Cp’li Çocuk, yemek sırasında aspire et­tiği anda yemek yemeyi istemeyebilir. Kabızlık reddetmeye katkıda bulunabilir. Yemek ye­meyle gastrokolik refleks uyarıldığı için, çocuk kramp hissedece­ğinden yemeğe ilgisini kaybeder(Erkin ve ark. 2005).

Konstipasyon(Kabızlık)

CP’li çocukların çoğunda konstipasyon kronik bir problemdir. Buna koordine olamayan kas kontraksiyonları, rektal sfinkter kontrolündeki bozukluk, yutma bozukluğuna bağlı yetersiz sıvı ve lif alımının kombinasyo­nu neden olur. (Erkin ve ark. 2005).

Merkezimizde, Orofasial, suphyoid ve suprahyoid kaslara uygulanacak elektro terapi yöntemiyle ve destekleyici ağız içi apereyler, çeşitli oral-motor egzersizlerle yutma bozukluğunu, salya akmasını ve aspirasyonu önlüyoruz. Dolayısıyla yeterli sıvı ve lif alımını sağlayarak kabızlığı; yutkunmasını ve dudaklarını kapatmasını sağlayarak diş problemlerini; aspirasyonu önleyerek rekürren pnömoniyi önlemiş oluyoruz. Bütün bunları sağlayarak ta büyüme-gelişme geriliğini önlemiş oluyoruz.

Savaş Çelik

Uzm. Dil ve Konuşma Terapisti

KAYNAKÇA

Erkin G., Kacar S., Özel S. (2005). Serebral Palsili Hastalarda Gastrointestinal Sistem ve Beslenme Problemleri. Türk Fiz Tıp Rehab Derg;51(4):150-155 www.ftrdergisi.com/sayilar/216/buyuk/2005-150-1551.pdf

Öztürk M., Dündar D., Yıldırım N.G., HimmetoğluH.H., Yılmaz H. (1999). Serebral palsili çocukların evde beslenme sorunları ve ailenin tutumu. Genel Tıp Dergisi;9(2):59-62. www.geneltip.org/upload/sayi/19/GTD-00117.pdf

Vargün R., Ulu H.Ö., Duman R., Yağmurlu A., (2004). Serebral Palsili Çocuklarda Beslenme Problemleri Ve Tedavisi. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası Cilt 57, Sayı 4, 257-265. dergiler.ankara.edu.tr/dergiler/36/200/1630.pdf