Yutma süreci dört fazda incelenmektedir. Yutma bozukluğu (Disfaji), bu dört fazın birinde ya da birkaçında nörolojik, yapısal, davranışsal gibi çeşitli nedenlerle ortaya çıkan problemlerdir.

Yutma bozukluğu (Disfaji) terapisinin amacı yutma güvenliğini ve verimliliğini artırmak için bir tedavi planı geliştirmektir.
Yutma bozukluğu (Disfaji) müdahalesindeki yaklaşımlar genel olarak 3 başlık altında toplanmaktadır:
Kompansatuar (Telafi Edici) Yaklaşımlar
Indirekt Yöntemler
Direkt Yöntemler

Kompansatuar yaklaşımlar yutma bozukluklarının semptomlarını ortadan kaldırarak hastayı rahatlatmayı amaçlar. Ancak bu yaklaşımlar yutma fizyolojisini doğrudan değiştiremez.
İndirekt yöntemler yutma için gerekli olan nöromüsküler kontrolleri iyileştirmek ve arttırmak için kullanılmaktadır.
Direkt yöntemler egzersiz programları, cerrahi müdahale, ilaç veya maksillofasiyal protezleri içerebilir

Kompansatuar yaklaşımlar, Yutma bozukluğu (Disfaji) hastası için olan oral alımın sağlanması adına, kalori alımının ve yeterli hidrasyonunun sağlanması için destek veren birtakım stratejilerdir.
Yutma sırasında yiyeceklerin akış yolunu değiştiren postüral teknikleri;
yiyecek ya da sıvıların kıvamlarının değiştirilmesini de içeren diyet modifikasyonlarını;
Yutma bozukluğu (Disfaji) hastasının günlük yaşam kalitesini artırmak amacıyla hastada ve/veya çevresinde yapılan kısa süreli değişiklikleri ve uygulanacak stratejinin aile üyeleri ya da bakıcıları ile paylaşılmasını içermektedir

A. Diyet Modifikasyonu
Hastanın yutma bozukluğunun şiddetine göre belirlenen, genellikle gıda maddelerinin dokusunun gıda akış hızlarını kontrol etmek için manipüle edildiği yani katı yiyeceklerin ve sıvıların kıvamındaki değişiklikleri, yiyeceğin hangi miktarda alınması ve ne sıklıkla alınması gerektiğini kapsayan disfaji müdahalesinin temel bir yönüdür
Diyet modifikasyonunun amaçları, Yutma bozukluğu (Disfaji) hastasının oral tüketimin güvenliğini ve/veya verimliliğini artırmak ve böylece gıdanın/sıvının güvenli ve yeterli oral alımını sağlamak, aspirasyon ve ilgili komplikasyon risklerini en aza indirmektir
Uygulanacak diyet modifikasyonun derecesi, her hastanın yutma kapasitesine göre düzenli olarak değerlendirilmeli ve ayarlanmalıdır
 (NDD-National Dysphagia Diet) Yutma bozukluğu (Disfaji) olan bir hasta için diyet modifikasyonuna karar verirken dikkate alınması gereken da dokularını/kıvamlarını tanımlar.
NDD, Yutma bozukluğu (Disfaji) hastaları için 4 seviyeden oluşan bir diyet modifikasyon düzeyi oluşturmuştur. Hastanın oral beslenme kontrolüne göre düşükten yükseğe doğru oluşturulan seviyelerde
1. Basamak kontrolü çok sağlayamayan hastalar içindir.
Çiğneme kabiliyeti olan hastalar için sırayla 2. ve 3. Basamak önerilmektedir

Kıvam Koyulaştırıcı
Suyla karıştırılan, vitamin ve mineralle desteklenmiş yiyecek ve içecek yoğunlaştırıcı tozlar yutma bozuklukları olan ve sıvıların yoğunlaştırılmasına ihtiyaç duyan her hasta için kullanılmaktadır. Temel kullanım amaçları sıvıların kıvamını (viskozitesini) arttırıp, bu sayede sıvının akış hızını yavaşlatarak, yutma sırasında aspirasyonun azalmasına ve daha güvenli yutma gerçekleştirmesine katkı verir.
Sıcak ve soğuk malzemeler içerisinde kolayca eriyebilirler ve besin değildir, yalnızca kıvam düzenleme amaçlı kullanılır. Kıvam koyulaştırıcılar içecek ve yiyeceklerin doğal aromalarını bozmamak için aromasız olarak üretilir. ilaç değildirler.
Sıvı ve katıların kıvamının ayarlanması ya da değiştirilmesi, sadece Yutma bozukluğu (Disfaji) konusunda deneyimli dil ve konuşma terapistinin tavsiyesine göre yapılmalıdır. Aksi halde bolusun aspirasyonu sonucu Yutma bozukluğu (Disfaji) hastasının pnomoni olma olasılığı yüksektir.
Kıvam koyulaştırıcılar temel olarak iki grupta incelenebilir:
1. Nişasta bazlı kıvam koyulaştırıcılar (Nişasta parçacıkları kimyasal yapıları gereği sıvıyı aldıklarında şişer ve balon gibi genişler, yani zamanla daha çok şişerek sıvıyı daha fazla kalınlaştırır.)
2. Gum bazlı kıvam koyulaştırıcılar (Sıvıları yakalayan “ipliksi ağlar” oluşturarak koyulaştırma sağlarlar. sıvıyı uygun şekilde kalınlaştırmak için kullanılan toz sıvı ile kuvvetlice çalkalanmalı veya karıştırılmalıdır. Aksi takdirde, hastaya karışık bir kıvam verilir.)
Ayrıca kullanılacak kıvam koyulaştırıcının madde ile etkileşimine de dikkat etmek önemlidir. Portakal suyu ile karıştırılan nişasta bazlı koyulaştırıcı, elma suyu ile karıştırıldığından daha kalın olur.

B. Postural Teknikler
Aspirasyonu ve rezidüyü (göllenme) azaltmak için vücut ve/veya baş hareketlerinde değişiklikler yapılabilmektedir.
Bu değişiklikler, bolusun akış hızını ve yönünü değiştirerek hava yolunun korunmasına böylece yutmanın güvenliğini ve beslenme verimliliğini artırmaya katkıda bulunur.
Yutma terapisinde kullanılan Postural teknikler temel olarak 5’e ayrılmaktadır ve her biri farklı bir amaç için kullanılmaktadır. Yutma fizyolojisini doğrudan değiştirmezler.

1. Baş Dik Açı ile Oturma
Baş dik açı olacak şekilde oturulması yutma sırasında Yutma bozukluğu (Disfaji) hastasının aspirasyon riskini; yemekten sonra ise hastanın gastroözofageal reflü yaşama olasılığını azaltır. Özel bebekler daha özen isteyen postür uyarlamalar gerektirebilir. 
Hastanın beslenme sırasında 60-90° derecelik dik açı olacak şekilde oturtulması sağlanmalıdır.
 II. Çene Aşağı Pozisyonlama (Chin Tuck)
Çene aşağı pozisyonlama yutma sırasında Yutma bozukluğu (Disfaji) hastasının başın fleksiyon hareketi ile mandibulanın göğse doğru çekilmesi ile yapılan harekettir. Dil tabanını posterior farengeal duvara yakınlaştırır, hava yolu girişini daraltır ve valeküler alanı genişletir

Epiglotun trakea üzerinde posterior olarak daha koruyucu pozisyona gelmesine bu sayede aspirasyonun önlenmesine yardımcı olur.
Bolusun yutma öncesinde ağız içinde anteriorda tutulmasını sağlar. Böylece farengeal fazda yutma refleksinin tetiklenmesi yetersizliği görülen Yutma bozukluğu (Disfaji) hastalarında özellikle sıvıların yutulması sırasında oral fazdan farengeal faza geçişi yavaşlatıp prematür kaçak olmasını önleyerek hastanın güvenli yutmasını destekler

III. Baş Geriye Pozisyonlama
Baş geriye pozisyonlama yutma sırasında başın ve boynun ekstansiyonu ile çenenin yukarı kaldırılmasıdır. Yer çekiminden yararlanılarak sıvı ve ince pürenin ağızdan drenajını ve farenks içine hareketini kolaylaştırır

Motor nöron hastalığı olan veya glossektomi yapılan hastalarda; oral fazda bolusun posterior tranferinde zorluk gözlendiğinden bu pozisyon önerilmektedir.
Bu pozisyonlamanın diğer avantajı ise oral kavitede rezidü gözlenen hastalarda bu rezidünün temizlenmesini sağlamasıdır.
Bu pozisyonlamanın önerildiği hastalarda dikkat edilmesi gereken nokta hastanın farengeal fazda yutma bozukluğunun olmaması gerekmektedir. Hastanın yeterli laringeal kapanması yoksa supraglottik yutma manevrası ile birleştirilmesi önerilmektedir

IV. Baş Kuvvetli Tarafa Lateral Fleksiyon Pozisyonu

Yutma sırasında hasarın gözlenmediği tarafa doğru başın eğilmesi hareketidir. Farengeal rezidü, aspirasyonun gözlendiği ve unilateral farengeal güçsüzlüğü olan Yutma bozukluğu (Disfaji) hastalarında önerilmektedir. Tek taraflı oral ve farengeal rezidü gözlenen hastalarda bu hareketin yapılmasıyla ile yutmada basınç ve seviye farkı oluşturulur, bolus yer çekiminin de etkisiyle bu basınç ve seviye farkının olduğu kuvvetli tarafa gelir ve rezidünün azalmasına yardımcı olur
V. Baş Zayıf Tarafa Dönük Rotasyon
Yutma sırasında Yutma bozukluğu (Disfaji) hastasının başını hasarlı tarafa çevirerek boyun ve başa rotasyon yaptırmasıdır. Bu pozisyonlama unilateral farengeal duvar parezisi, unilateral larengeal parezi ve krikofarengeal disfonksiyonu olan hastalara önerilmektedir

 Rotasyon larenks veya farenksin hasarlı tarafına doğru yapılır. Bu sayede hasarlı taraf bolus tranformasyonu sırasında kapatılır. Yutma bozukluğu (Disfaji) Hastası kafa rotasyonu ile yutarken, bolus farenksin ve larenksin hasarlı olmayan, normal tarafına geçer, hasarlı taraftaki rezidü eliminasyonu hızlanır ve aspirasyon riskini ortadan kaldırır.

Ayrıca bu teknik sayesinde krikoid kartilajı posterior farengeal duvardan hafifçe ayrılır, üst özofagus sfinkterin istirahat basıncı azalır ve açılmasını kolaylaşır. Ekstrinsik basınç uygulayarak vokal foldların addüksiyonunu arttırır, hava yolunun girişini daraltır ve korur.

Bazı durumlarda tek bir pozisyon ile istenilen klinik yarar sağlanmaz. Böyle durumlarla pozisyonlamaların birleştirilmesi söz konusudur.
Örneğin, chin tuck ve başın zayıf tarafa rotasyonu pozisyonlarını birleştirmek genellikle en iyi hava yolu kapanmasını sağlar. Bu iki pozisyonun birleştirilmesiyle epiglot trakea üzerinde daha koruyucu, ses telleri ise tam kapanma pozisyonuna gelir.

C. Oral Sensory-Motor Uyarma
Termal Taktil Uyarma
Yutma bozukluğu (Disfaji) hastalarında Bolus ön plikalara ulaştığında yutma refleksinin tetiklenmemesi/gecikmesi nedeniyle bolusun transferi sırasında orofarengeal geçişin başlamasında gecikmelere yol açmaktadır.
Bu durumu engellemek için Yutma terapisinde kullanılan termal taktil uyarma, ön plikaların termal uyarılmasıdır ve yutma refleksinin tetiklenmesinde yardımcı olur. Gecikmiş farengeal yutması olan hastalar için uygundur.
1. K- Noktası Uyarma
Yutma bozukluğu (Disfaji) hastalarındaki yutma refleksini geliştirmek için Kojima (2018) tarafından K noktası uyarılması için özel bir kaşık apere geliştirilmiştir. Bu kaşık apere, hafif, yeterli uzunlukta, ince ve yutma eğitimi sırasında tutulması kolaydır. Yutma bozukluğu (Disfaji) hastalarının Yutma denemeleri sırasında bolus hacmini (2 ml) kontrol etmeyi de sağlar. K-Kaşığı metalden yapılmıştır ve yiyecekleri tutmak için karşı taraftaki uç, K noktasında soğuk uyarım için kolayca kullanılabilir

 2. Karbonatlı İçecekler / Ekşi Bolus
Yutma terapisinde kullanılan bu teknik bolusun karbonizasyonu (ekşi bolus) soğuk bir sıvının içine bir Alka Seltzer veya sodyum bikarbonat tablet atılmasıdır. Hazırlanan ekşi bolus hastaya yarım çay kaşığı olacak şekilde verilir ve Yutma bozukluğu (Disfaji) hastasından mümkün olduğunca hızlı bir şekilde yutması istenir.

Karbonatlı malzemenin yutulması farengeal yutmanın daha hızlı tetiklenmesini sağlar. Ekşi bolusun kullanılması termal taktil stimülasyon gibi özellikle yutmanın farengeal evresinin tetiklenmesinde gecikmesi olan Yutma bozukluğu (Disfaji) hastaları için uygundur.
Yutma terapisinde kullanılan bu teknik inme, kafa travması ya da orofarengeal bölgede ameliyatı gerektiren baş/boyun tümörleri olan hastalarda sıklıkla kullanılmaktadır.

 3. Sıvı – Katı Dönüşümlü Yeme-Alternatif
Yutma terapisinde Sıvı – Katıdönüşümlü yeme / alternatif yeme katı gıdaların ve sıvıların belirli bir düzene göre dönüşümlü alınmasıdır.
Bu sırayı Yutma bozukluğu (Disfaji) hastasının ihtiyacına göre dil ve konuşma terapisti belirler. Yutma terapisinde kullanılan bu teknik farengeal rezidünün temizlenmesine yardımcı olur. Ek olarak, onarılmış trakeoözofageal fistülözofagus atrezisi gibi özofagus hareketliliğinin değişen hızını içeren durumları olan pediatrik hastalarda kullanılmaktadır.

Savaş Çelik

Uzm. Dil ve Konuşma Terapisti